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    不同剂量艾司氯胺酮滴鼻对儿童术前镇静和抗焦虑的有效性和安全性

    时间：2023-08-02 10:40:16来源：小小文档网本文已影响人

    陆俊华 吴裕超

    福建省厦门市儿童医院麻醉科 361006

    在进行麻醉及手术前，由于患儿的年龄较小、机体尚未发育完全常会出现严重的术前焦虑，尤其出现在与父母分离时，这不仅会增加麻醉诱导的风险，甚至导致出现远期心理问题。目前，已有研究表明在术前给予患儿有效的抗焦虑及镇静药物能够有效减轻患儿的焦虑感，利于麻醉与手术的开展。临床应用较多为咪达唑仑，但应用于儿童群体中起效时间相对较慢且易引发恶心、烦躁、定向力障碍等严重不良反应[1]。艾司氯胺酮属于临床一种新型抗抑郁药物，用药量相对较少且有较强的镇痛与镇静作用[2]。国内已有较多研究艾司氯胺酮治疗抑郁和癫痫[3]，但在小儿围术期的运用鲜有报道。鉴于此，本文中探讨不同剂量的艾司氯胺酮滴鼻对儿童术前镇静和抗焦虑的有效性和安全性，现总结如下。

    1.1 一般资料 选择 2021年5月—2022年5月于我院收治的需进行手术治疗的患儿80例，按照随机数表法分为A组(n=40)与B组(n=40)。A组40例，男28例，女12例；
    年龄2～6岁，平均年龄(3.13±0.46)岁；
    体重14.7～32.5kg，平均体重(22.15±4.18)kg；
    美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级16例；
    手术类型：眼科手术13例，心脏手术5例，外科手术22例。B组40例，男25例，女15例；
    年龄2～6岁，平均年龄(3.21±0.45)岁；
    体重14.2～32.3kg，平均体重(22.24±4.21)kg；
    美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级18例；
    手术类型：眼科手术12例，心脏手术4例，外科手术24例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可比较。

    1.2 选择标准 (1)纳入标准：ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；
    年龄2～6岁；
    均需要接受手术治疗；
    患儿家属均知情并签署探究同意书。(2)排除标准：近期使用过其他镇静、镇痛药物治疗；
    合并严重神经系统疾病者；
    心、肝、肾等脏器功能障碍；
    对本次研究药物过敏者；
    依从性较差，不配合本次研究者。

    1.3 方法 所有患儿均在术前常规6h禁食，2h禁水。患儿手术前由父母抱怀中给药，在给药前需要对患儿的鼻腔分泌物进行清理，由麻醉医师给予艾司氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号210921BL)经两侧鼻孔滴入，其中A组给予0.5mg/kg，B组给予1.0mg/kg，在给药后患儿保持仰卧位，由给药人员轻揉鼻子部位帮助药物进行吸收，在30min后送入手术室进行手术治疗。

    1.4 观察指标 (1)采用耶鲁术前焦虑评分(m-YPAS)量表[4]评估两组术前不同时间点[滴鼻前(T0)、滴鼻后15min(T1)及滴鼻后30min(T2)]的焦虑情况，量表包含活动、发声、情绪表达、明显的警觉状态及对父母的依赖5个部分，共27个项目，最高分为100分，≥40分存在焦虑。(2)记录两组T0、T1、T2时心率(HR)、平均动脉压(MAP)及血氧饱和度(SpO2)相关指标情况。(3)Ramsay镇静评分。于术后1h、12h、24h采用Ramsay镇静评分评估镇静成功率，其中1分为不安静，烦躁；
    2分为安静合作；
    3分为嗜睡，可听从指令；
    4分为睡眠状态，但可唤醒；
    5分为睡眠状态，反应迟钝，需要较强刺激才有反应；
    6分为对刺激无反应。1分为镇静不足；
    2～4分为镇静适中；
    5～6分为镇静过度。(4)记录两组气道阻塞、皮疹、烦躁不良反应发生情况。

    2.1 两组m-YPAS评分比较 两组在T0时间点的m-YPAS评分对比无显著差异(P>0.05)；
    B组在T1～T2时间点的m-YPAS评分均较A组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

    表1 两组m-YPAS评分对比分)

    2.2 两组不同时间点HR、MAP及SpO2比较 两组T0时间点的HR、MAP及SpO2对比无显著差异(P>0.05)；
    T1～T2时，两组MAP、HR、SpO2均较T0时降低，且B组均比A组高，两组组间、时点、组间·时点交互作用比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

    表2 两组不同时间点HR、MAP及SpO2对比

    2.3 两组Ramsay镇静评分比较 B组术后1h、12h、24h的Ramsay镇静评分均较A组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

    表3 两组术后不同时间点Ramsay镇静评分对比分)

    2.4 两组不良反应发生情况比较 两组不良反应总发生率对比无显著差异(χ2=0.157，P=1.000>0.05)。见表4。

    表4 两组不良反应发生情况对比[n(%)]

    儿童作为特殊群体在接受检查及治疗时极易出现恐惧情感，多以哭闹及抵触为主要表现从而无法配合检查治疗工作的开展，采取强制措施虽能够完成检查但会严重影响成功率及准确率，且会对患儿的心理与精神造成严重创伤。此外，患儿家长出于对患儿的担心可出现严重焦虑、担心的心理，特别是对于需要多次进行检查或治疗的患儿，更是提高了医患纠纷的发生率。因此，临床对于儿童的特殊群体可采用镇静药物再进行手术治疗，从而保证手术的成功率。

    艾司氯胺酮属于N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)拮抗剂，具有起效迅速、消除快且对自主呼吸不抑制等特点[5]。与以往临床传统镇静药物相比，艾司氯胺酮经鼻给药的方式具有安全、无创等优势，无须开放静脉易被广大患儿及家长接受[6]。Fu DJ等[7]对226例重度抑郁患者给予艾司氯胺酮滴鼻治疗，结果发现艾司氯胺酮可快速、有效地减轻抑郁症状，效果较佳，证明了经鼻给药方式的可行性。本文结果显示，B组在T1～T2时间点的m-YPAS评分均较A组低，且B组术后1h、12h、24h的Ramsay镇静评分均较A组高。提示采用1.0mg/kg艾司氯胺酮滴鼻对儿童术前镇静效果较佳，可有效达到抗焦虑的效果。分析原因可能为：艾司氯胺酮可持续对NMDA受体起到阻断的作用，并能够阻止真核细胞的延伸因子2激酶(eEF2)并通过提高脑源性神经营养因子(BDNF)的释放，增加原激球蛋白的表达从而达到镇静、抗焦虑的作用。艾司氯胺酮的给药剂量仅为消旋体的1/2，由于氯胺酮的剂量越高不良反应发生率随之增加，故在术前给予艾司氯胺酮可达到增强镇痛、缩短苏醒时间的作用，且焦虑等不良心理反应可得到明显改善[8-9]。本文结果还显示，T1～T2时两组MAP、HR、SpO2均较T0时降低，且B组均比A组高。提示采用1.0mg/kg艾司氯胺酮滴鼻可稳定血流动力学指标。分析原因可能是：艾司氯胺酮对术中患儿的心脏刺激小，对呼吸抑制更轻，且减少了分泌物，经过鼻内给药的方式可提高生物利用度，吸收更为迅速，从而保证HR、MAP及SpO2在正常范围内。汲玮等[10]给予90例择期进行先天性心脏病介入封堵术治疗的2～6岁儿童不同剂量的艾司氯胺酮经鼻给药，结果发现1.0mg/kg组相比低剂量及高剂量给药可明显减轻术前焦虑，且术后不良反应的发生率较低，与本文结果近似。此外，两组不良反应发生率相当，提示1.0mg/kg剂量并未提高不良反应的发生，相对安全。这表明1.0mg/kg剂量给药在安全剂量之内且能够满足鼻腔黏膜的覆盖，保证药物效果。本文仍存在样本量少，未对患儿父母的焦虑情况评估、术后镇静评分时间较短等因素的限制，故结果的可靠性仍需要临床进一步开展大样本量、术前对患儿父母的焦虑情况进行评估等加以证实。

    综上所述，采用1.0mg/kg艾司氯胺酮滴鼻对儿童术前镇静效果较佳，可有效抗焦虑且安全性较高。

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