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    xx区城乡居民医疗保险中心工作总结

    时间：2021-05-13 09:04:16来源：小小文档网本文已影响人

    xx区城乡居民医疗保险中心2016-2018年 工作总结 2016年以来，区城乡居民医保中心在局党组的正确领导下，紧紧围绕省、市、区工作部署和政策指导，全体工作人员各司其职、密切协作、开拓进取，以十九大精神为指引，结合“两学一做”学习教育活动,以学、转、促活动为契机，以服务广大的参保群众为宗旨，团结合作共同努力，确保了我区城乡医保工作平稳运行。现将我区城乡居民医保近三年工作情况汇报如下：　 一、基金运行情况 （一）参保及资金筹集情况 2016年，我区及代管三区城乡居民参保635924人；
    总共筹集资金34339.90万元。

    2017年，我区及代管三区城乡居民参保721183人；
    其中，xx区参保居民661328人，总共筹集资金43270.98万元。

    2018年，我区及代管三区（xx）城乡居民参保729481人，总共筹集资金45957万元。

    （2） 资金使用情况。

    2016年度共补偿1094818人次，补偿金额28926.53万元，其中住院补偿84335人次、补偿金额21812.95万元，门诊补偿1010483人次、补偿金额5305.40万元，城乡居民医保基金累计结余20077.7万元。

    2017年度共补偿1017566人次，补偿金额39073.01万元，其中住院补偿105327人次、补偿金额33228.81万元，门诊补偿912239人次、补偿金额5844.20万元，城乡居民医保基金累计结余18551.1万元。

    2018年度，全区城乡居民累计补偿1044460人次，补偿总费用为47700.41万元，其中：住院（含定额补助）118805人次，补偿费用（含定额补助）41157.25万元，门诊975655人次，补偿金额6543.16万元。城乡居民医保基金累计结余16236.9万元。

    二、主要工作开展情况 （一）加大政策宣传力度，全面推进政务公开，认真落实三级公示制度，提高群众满意度。

    城乡医保中心通过微（短）信平台、与传统纸媒联动等方式，将大量的城乡居民医保工作信息动态在第一时间提炼发布；
    通过政策宣传单、结合标语、条幅及定点医疗机构院内院外电子屏、微信多媒体动画的形式对医保政策进行解读。同时，高度重视政务公开工作，安排专人负责，完善政府信息公开网络平台和机制建设按照区政办对信息公开平台和目录建设的最新要求，对区人民政府（办公室）主动公开栏目中社会保险信息及时发布和更新。认真执行区、乡、村三级公示制度，充分发挥舆论监督作用，广泛开展城乡医保民主监督。进一步完善网上办事大厅告知事项，如业务办理事项、申请材料、办理时限、联系电话等，让群众少跑路，及时解决和回复群众提出的各种问题，努力提高城乡医保的群众知晓率和群众满意度。完善举报、投诉等制度，建立信访核查、反馈机制。强化审计、媒体、信访等外部监督，使城乡医保基金真正运行在阳光下。

    （二）行业扶贫工作稳步推进 三年来，我们力争行业扶贫工作有创新、有特色，政策暖民心。一是高度重视扶贫攻坚工作，将其列入单位今年重点工作来抓。二是紧跟市、区健康扶贫政策导向。我们通过实施本区特色的扶贫救助政策，一是门诊慢性病补偿比例提高到85%，二是门诊重特大疾病报销比例提高到85%，三是符合门诊慢性病条件的随到随办，对贫困人员进行了爱心救助，让因病致贫的贫困人口家庭得到有力资助,为我区因病致贫的贫困对象脱贫加快步伐。

    （三）严格执行政策，困难群众参保全覆盖 困难群众标识工作千头万绪，工作量大，任务重，时间紧。为此，我中心部分工作人员加班加点标识困难群众身份，提前完成了对38631名困难群众的身份标识，确保困难群众能够享受待遇。

    （四）加强定点医疗机构监管，规范医疗服务行为 三年来，中心进一步加强了对定点医疗机构和个人套、骗取城乡居民医保基金的专项整治：一是在日常督查中，我们通过常规抽取住院病历核查和重点回访相结合的督查方式，发现少数定点医疗机构存在不规范医疗服务行为的，按照协议对所查住院人数不规范医疗服务行为费用占所查总费用的百分比，以此类推，核减上一季住院报账费用中的不规范医疗服务行为费用。同时，积极总结经验，提高服务意识和服务水平，督促医疗机构加强医德医风建设，真正做到“以病人为中心，以质量为核心”，减轻患者负担，使参保群众真正受益。

    （五）完善监管措施，建立长效机制 1、创新窗口服务。为全面提升工作人员整体素质和服务形象,我中心多措并举不断创新服务理念，主动贴近群众，努力为群众提供优质高效的医保服务。一是加强制度建设。通过创建党员先锋示范岗，建立首问责任制、一次性告知制、限时办结等制度，严格依法、依规办事；
    二是完善服务设施。设置低柜台、敞开式窗口，方便群众办事；
    窗口标识业务受理范围，提供便民物品；
    办事大厅整洁、美观、明亮,服务环境更加人性化。三是加强政策宣传。通过设制宣传栏、在广场街道发放宣传单等渠道宣传医疗保险等惠民政策。四是对贫困户开通快捷通道，随到随办，不让群众跑第二趟。通过以上措施，方便了广大群众办理业务，来医保窗口办事的群众给纷纷给予好评。

    2、完善监管机制。一是继续发挥医保总额预付制度的宏观调控作用，控制医疗总费用的不合理增长，促进医疗机构内部控费机制的完善。二是日常监控，重点督查，（1）采取措施，进一步加强了对参保群众和各级定点医疗机构的监管，组建两个稽查审核联动组，定期或不定期巡查，将工作“关口”前移，发现问题及时查处，变事后监管为事前或事中监管。（2）对违规费用实行严格把关，逐级审批，按有关规定进行扣除，返还到基金专户。（3）加强对审核、稽查人员业务知识培训，提高监管学习能力。（4）加强对辖区289家村卫生室的监管，重点是对村卫生室门诊家庭账户报销的监督管理，对基金进行预警通报，增强自主控费的积极性，遏制医药费用不合理支出。

    3、采取有效措施，避免资金流失。（1）对于外诊报销资金管理，设立专户，实行通过银行转帐的方式，方便群众，规避工作风险。（2）加强对大额医疗费用的审查，对补偿费用在3万元以上的份病历，通过向就诊医院电话查询、入户调查进行核实、确认。（3）坚持外伤调查核实制度。对住院费用较高的意外伤害人员，通过走访、入户逐一核实，排除了不符合报销条件患者。

    4、加大处罚力度。根据xx市城乡居民医疗保险有关规定，对违规和被举报的医疗机构依其违规严重程度分别给予处罚、收回违规资金，限期整改，直至取消定点医疗机构资格。

    （六）监督医疗机构搞好一站式服务窗口工作 逐步督促各定点医疗机构完善“一站式”服务窗口，特事特办，保证建档立卡贫困人员就医绿色通道。通过实施基本医保经办机构、大病保险承办机构和民政医疗救助信息对接，统筹各部门职责，建立起科学、有效的“一站式”工作机制，通过对患者入院时身份认定、合理确定结算程序、及时足额拨付患者垫付资金、明确医疗机构责任、确保患者出院时及时享受各项医保、民政救助等优惠政策，极大限度的减少患者经济负担。截至目前，我区各级定点医疗机构全面建成、投用“一站式”服务窗口，此项举措极大地推动了医疗补助、大病保险、民政救助三项惠民服务落实进程，有力推进好政策在群众中得以落实。

    （七）积极开展大病保险和困难群众大病补充医疗保险及贫困人口第五道医疗保障工作 根据《xx省人民政府办公厅关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见（试行）》（xx办〔2016〕196号）要求，我区对困难群众大病补充医疗保险工作高度重视、精心组织、大力宣传，并逐乡镇进行督查和业务指导，及时把未参保数据传达到每个乡镇，通过数据对比、入户调查等方法核实未参保困难群众信息，使困难群众应保尽保。

    三、存在问题 （一）支付方式有待进一步科学完善。由于少数乡、区、市级定点医院控制医疗费用措施不足，人均住院费用上涨超出控制预警线，导致人均补偿费用相应上升，超出总额预付资金总量。

    （二）少数医疗机构服务行为违规现象依然存在，应该门诊治疗病人收治住院、用药不合理、检查不合理、挂床、开“大处方”等现象。

    （三）部分符合大病保险和困难群众大病补充医疗保险的群众，未及时办理补偿。涉及的客观、主观原因较多，需要多方面协调解决。

    （四）慢性病病种的甄选有待科学规范。

    （五）由于医保扶贫政策力度越来越大，基金风险越来越突出。

    四、下步工作计划 （一）积极配合政府搞好下一年度城乡居民医疗保险筹资工作。

    （二）结合我区实际，完善支付方式改革，稳步推进按病种分组付费工作。

    （三)加强业务人员培训，提高服务能力。

    （四）进一步做好对定点医疗机构的审核、补偿、监管等工作。坚持定期考核和动态管理相结合，严格规范诊疗程序和用药行为，提高服务质量，提升服务水平，形成层层有人管、逐级有人办的服务体系，使参保群众公开、公平、公正地享受报销补偿。

    （五）督促经办保险公司搞好大病、困难群众大病补充保险相关政策宣传，通知符合条件的人员，准备相关材料及时报销补偿。

    （六）进一步加强对定点医疗机构“一站式”结算业务工作的指导，督促定点医疗机构进一步落实先整疗后付费制度。

    城乡居民医疗保险制度的建立，在帮助城乡居民抵御重大疾病风险，减轻城乡居民医疗负担，防止因病致贫、因病返贫等方面发挥越来越重要的作用。我们将继续加强基金运行监管和医疗服务监管，使城乡居民医保工作成为我区群众健康保障的守护神。

    xx区城乡居民医疗保险中心 2019年8月15日

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